院系

专业

班级

学号

民族

政治面貌

家庭详细

住 址

邮编

联系方式

生源地

省 市（县）

学费标准

身份证号

身体

状况

家

庭

成

员

情

况

姓名

年龄

与本人关系

工作单位及职务

月收入（元）

备注

在当地是否受到

资助

受资助金额（元）

家庭收入

（选一）

城 镇

家庭人口人，家庭年收入元，人均年收入元。

农 村

家庭人口人，家庭年收入元，人均年收入元。

入学以来受资助项目（本栏必须如实填写，若有虚假将取消学费减免申请资格）

1、国家生源地信用助学贷款：- 学年元；- 学年元；

- 学年元。

2、国家/学院奖助学金：- 学年获得（奖/助学金名称）元；

- 学年获得（奖/助学金名称）元；

- 学年获得（奖/助学金名称）元。

3、学费减免：- 学年元；- 学年元；- 学年元。

4、困难补助：- 学年元；- 学年元；- 学年元。

5、勤工助学：- 学年元；- 学年元；- 学年元。

6、社会资助：- 学年元；- 学年元；- 学年元。

7、社会实践：- 学年参加学院安排社会实践天，获得薪酬元。

入学以来所获

奖励情况

入学以来所受 处分情况

学

生

申

请

本人保证以上所填信息真实有效。

本人申请减免学费，申请减免额度为元（- 学年）。

学生签字： 年 月 日

所在班意见

该生在校期间受资助情况、获奖情况和受处分情况真实有效。

建议减免额度为：

负责人签字：

年 月 日

所在系意见

建议减免额度为：

负责人签字： （公 章）

年 月 日

学生资助管理中心意见

建议减免额度为：

负责人签字：（公章）

年月日

学院意见

（公章）

年月日